Influenza, comumente conhecida como gripe, é uma doença viral febril, aguda, geralmente benigna e autolimitada. Frequentemente é caracterizada por início abrupto dos sintomas, que são predominantemente sistêmicos, incluindo febre, calafrios, tremores, dor de cabeça, mialgia e anorexia, assim como sintomas respiratórios com tosse seca, dor de garganta e coriza. A infecção geralmente dura 1 semana e com os sintomas sistêmicos persistindo por alguns dias, sendo a febre o mais importante.
Os vírus influenza são transmitidos facilmente por aerossóis produzidos por pessoas infectadas ao tossir ou espirrar. Existem 3 tipos de vírus influenza: A, B e C. O vírus influenza C causa apenas infecções respiratórias brandas, não possui impacto na saúde pública e não está relacionado com epidemias. O vírus influenza A e B são responsáveis por epidemias sazonais, sendo o vírus influenza A responsável pelas grandes pandemias. Os vírus influenza A são ainda classificados em subtipos de acordo com as proteínas de superfície, hemaglutinina (HA ou H) e neuraminidase (NA ou N). Dentre os subtipos de vírus influenza A, os subtipos A(H1N1) e A(H3N2) circulam atualmente em humanos. Alguns vírus influenza A de origem aviária também podem infectar humanos causando doença grave, como no caso do A (H7N9).
Algumas pessoas, como idosos, crianças novas, gestantes e pessoas com alguma comorbidade possuem um risco maior de desenvolver complicações devido à influenza. A vacinação é a intervenção mais importante na redução do impacto da influenza.
DESCRIÇÃO
Agente etiológico
A doença é causada pelos vírus Influenza, pertencente à família Orthomyxoviridae, com genoma de RNA segmentado. Existem 3 tipos de vírus influenza: A, B e C. O vírus influenza C causa apenas infecções respiratórias brandas, não possui impacto na saúde pública e não está relacionado com epidemias. O vírus influenza A e B são responsáveis por epidemias sazonais, sendo o vírus influenza A responsável pelas grandes pandemias. Os vírus influenza A são ainda classificados em subtipos de acordo com as proteínas de superfície, hemaglutinina (HA ou H) e neuraminidase (NA ou N). A proteína H está associada ao reconhecimento e infecção das células do trato respiratório, onde o vírus se multiplica; enquanto a proteína N está envolvida na liberação das partículas virais da superfície das células infectadas. Dentre os subtipos de vírus influenza A, os subtipos A(H1N1) e A(H3N2) circulam atualmente em humanos. Alguns vírus influenza A de origem aviária também podem infectar humanos causando doença grave, como no caso do A(H5N1) e A(H7N9).
Reservatório
Os vírus da influenza A estão presentes na natureza em diversas espécies, incluindo humanos, aves, suínos, cavalos, focas e baleias.
Os vírus influenza B e C têm como reservatório somente seres humanos.
Modo de transmissão
A transmissão ocorre através das secreções das vias respiratórias de uma pessoa contaminada ao falar, espirrar ou tossir.
Transmissão também pode ocorrer por meio das mãos, que após contato com superfícies contaminadas por secreções respiratórias de um indivíduo infectado, podem carrear o agente infeccioso diretamente para a boca, nariz e olhos.
Período de incubação
1 a 4 dias.
Período de transmissibilidade
O período de transmissibilidade em humanos geralmente se inicia 24 horas antes do início dos sintomas e dura até 5 a 10 dias após o surgimento dos sintomas. Em crianças esse período dura em média 10 dias e em pacientes imunossuprimidos, por mais tempo.
Susceptibilidade e risco de complicações graves
Pessoas de todas as idades são susceptíveis a infecção pelo vírus influenza.
Alguns indivíduos estão mais propensos a desenvolverem complicações graves, especialmente aqueles com condições e fatores de risco para agravamento, entre esses: gestantes, adultos com idade maior que sessenta anos, crianças com idade menor que dois anos e indivíduos que apresentem doença crônica especialmente doença respiratória crônica, cardiopatia, obesidade (IMC ≥ 40), diabetes descompensada, síndrome de Down e imunossupressão e imunodepressão.
DICAS:
Indivíduos que apresentem sintomas de gripe devem:
- Evitar sair de casa em período de transmissão da doença (até 7 dias após o início dos sintomas);
- Restringir ambiente de trabalho para evitar disseminação;
- Evitar aglomerações e ambientes fechados, procurando manter os ambientes ventilados;
- Adotar hábitos saudáveis, como alimentação balanceada e ingestão de líquidos;
* O serviço de saúde deve ser procurado imediatamente caso apresente algum desses sintomas: dificuldade para respirar, lábios com coloração azulada ou roxeada, dor ou pressão abdominal ou no peito, tontura ou vertigem, vomito persistente, convulsão.
Cuidados em Creches:
- A aglomeração de crianças em creches facilita a transmissão de influenza entre crianças susceptíveis. A melhor maneira de proteger as crianças contra influenza sazonal e potenciais complicações graves é a vacinação anual contra influenza. A vacinação contra influenza é recomendado a partir de 6 meses até 5 anos.
- Além da adoção das medidas gerais de prevenção e etiqueta respiratória, os cuidadores e crianças lotadas em creches, devem realizar a higienização dos brinquedos com água e sabão quando estiverem sujos. Deve-se utilizar lenço descartável para limpeza das secreções nasais e orais das crianças. No caso de utilização de lenço ou fralda de pano, estes devem ser trocados diariamente. Deve-se lavar as mãos após contato com secreções nasais e orais das crianças, principalmente, quando a criança estiver com suspeita de síndrome gripal.
- Cuidadores devem observar se há crianças com tosse, febre e dor de garganta, Os cuidadores devem informar aos pais quando a criança apresentar os sintomas de síndrome gripal e notificar a secretaria municipal de saúde, caso observem um aumento do número de crianças doentes com síndrome gripal ou com absenteísmo pela mesma causa na creche;
- O contato da criança doente com as outras deve ser evitado. Recomenda-se que a criança doente fique em casa, a fim de evitar transmissão da doença.
- Recomenda-se que a criança doente permaneça em casa por pelo menos 24 horas após o desaparecimento, sem utilização de medicamento, da febre.
Cuidados com gestantes; puérperas e recém-nascidos
Influenza causa mais doença grave em gestantes que em mulheres não grávidas. Mudanças no sistema imunológico, circulatório e pulmonar durante a gravidez faz com que as gestantes sejam mais propensas a complicações graves por influenza, assim como hospitalização, e óbito. As gestantes com influenza também tem maiores chances de complicações da gravidez, incluindo trabalho de parto e parto prematuros.
A vacinação contra influenza durante a gravidez protege a gestante, o feto e até o bebê recém-nascido até os 6 meses.
- As gestantes devem buscar o serviço de saúde, caso apresente sintomas de Síndrome Gripal;
- Durante internação e trabalho de parto, se a mulher estiver com diagnóstico de Influenza, deve-se priorizar o isolamento;
- Se a mãe estiver doente, deve realizar medidas preventivas e de etiqueta respiratória, como a constante lavagem das mãos, principalmente para evitar transmissão para o recém-nascido;
- A parturiente deve evitar tossir ou espirrar próximo ao bebê. O bebê pode ficar em isolamento com a mãe (evitando-se berçários).
Aspectos clínicos
Influenza sazonal
Clinicamente, a doença inicia-se com a instalação abrupta de febre alta, em geral acima de 38°C, seguida de mialgia, dor de garganta, prostração, cefaleia e tosse seca. A febre é, sem dúvida, o sintoma mais importante e perdura em torno de 3 dias. Os sintomas sistêmicos são muito intensos nos primeiros dias da doença. Com a sua progressão, os sintomas respiratórios tornam-se mais evidentes e mantêm-se em geral por 3 a 4 dias, após o desaparecimento da febre. É comum a queixa de garganta seca, rouquidão, tosse seca e queimação retroesternal ao tossir, bem como pele quente e úmida, olhos hiperemiados e lacrimejantes. Há hiperemia das mucosas, com aumento de secreção nasal hialina. O quadro clínico em adultos sadios pode variar de intensidade. Nas crianças, a temperatura pode atingir níveis mais altos, sendo comum o achado de aumento dos linfonodos cervicais. Quadros de bronquite ou bronquiolite, além de sintomas gastrointestinais, também podem fazer parte da apresentação clínica em crianças. Os idosos quase sempre se apresentam febris, às vezes sem outros sintomas, mas em geral a temperatura não atinge níveis tão altos. As situações reconhecidamente de risco incluem doença pulmonar crônica (asma e doença pulmonar obstrutiva crônica – DPOC), cardiopatias (insuficiência cardíaca crônica), doença metabólica crônica (diabetes, por exemplo), imunodeficiência ou imunodepressão, gravidez, doença crônica renal e hemoglobinopatias. As complicações são mais comuns em idosos e indivíduos vulneráveis. As mais frequentes são as pneumonias bacterianas secundárias, sendo geralmente provocadas pelos seguintes agentes: Streptococcus pneumoniae,Staphylococcus ssp. e Haemophillus influenzae.
Uma complicação incomum, e muito grave, é a pneumonia viral primária pelo vírus da influenza. Nos imunocomprometidos, o quadro clínico é geralmente mais arrastado e, muitas vezes, mais grave. Gestantes com quadro de influenza no segundo ou terceiro trimestre da gravidez estão mais propensas à internação hospitalar. Dentre as complicações não pulmonares em crianças, destaca-se a síndrome de Reye, que também está associada aos quadros de varicela. Esta síndrome caracteriza-se por encefalopatia e degeneração gordurosa do fígado, após o uso do ácido acetil salicílico, na vigência de um desses quadros virais. Recomenda-se, portanto, que não sejam utilizados medicamentos do tipo ácido acetil salicílico, em crianças com síndrome gripal ou varicela. Outras complicações incluem miosite, miocardite, pericardite, síndrome do choque tóxico, síndrome de Guillain-Barré e, mais raramente, encefalite e mielite transversa.
Aspectos laboratoriais
No Brasil, a rede de laboratórios de referência para vírus respiratórios é composta de três (03) laboratórios credenciados junto à OMS como centros de referência para influenza (NIC - Nacional Influenza Center), os quais fazem parte da rede global de vigilância da influenza. Entre estes laboratórios há um laboratório de referência nacional, a Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), no Rio de Janeiro, e dois laboratórios de referência regional: o Instituto Adolfo Lutz (IAL), em São Paulo, e o Instituto Evandro Chagas (IEC), em Belém.
Os Laboratórios de Referência para vírus respiratórios são responsáveis por realizar a identificação dos tipos e subtipos de vírus influenza e outros vírus respiratórios em circulação nos diversos estados e estabelecer a sua relação com os padrões regionais e mundiais. Também são responsabilidades dos laboratórios de referência, descrever as características antigênicas e genéticas dos vírus influenza circulantes, monitorar a resistência aos antivirais dos vírus circulantes na comunidade e em meio hospitalar, identificar precocemente novos tipos, subtipos, variantes ou recombinantes de vírus influenza, identificar outros vírus respiratórios associados aos casos analisados no contexto da vigilância da Síndrome Gripal (SG) ou de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG), gerar informações epidemiológicas e filogenéticas das amostras virais circulantes no Brasil e prover isolados virais sazonais representativos para envio ao Centro Colaborador da OMS das Américas para analises genéticas e antigênicas avançadas, com o intuito de fornecer dados que irão subsidiar a recomendação anual da OMS para composição das vacinas contra influenza. As informações sobre Diagnóstico Laboratorial estão disponíveis no Guia de Vigilância Epidemiológica da SVS/MS.
Tratamento
O Protocolo de Tratamento para Síndrome Gripal (SG) e Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) do Ministério da Saúde- MS, atualizado em 2013 junto com as sociedades médicas, indica, além do tratamento sintomático e hidratação, o uso do antiviral a todos os casos de SRAG e SG que tenham fator de risco para complicações, independentemente da situação vacinal. Tal indicação fundamenta-se no benefício que a terapêutica precoce proporciona na redução da duração dos sintomas e, principalmente, na redução da ocorrência de complicações da infecção por este vírus.
Testes laboratoriais indicam que a maioria dos vírus influenza sazonal é susceptível aos inibidores de neuraminidase (fosfato de oseltamivir ou zanamivir), mas resistente a antivirais da família das adamantanas. Assim, amantadina e rimantadina não são recomendadas para o tratamento de infecções por influenza sazonal.
O tratamento com antiviral inibidor de neuraminidase é recomendado o mais precocemente possível para casos prováveis ou confirmados de influenza sazonal com SRAG e SG que tenham fator de risco para complicações, independentemente da situação vacinal, mesmo que transcorrido 48 horas do surgimento dos sintomas.
Gestantes possuem um alto risco de desenvolver complicações por infeção com o vírus influenza. Para gestantes com suspeita ou confirmação de infecção por influenza sazonal é recomendado o tratamento antiviral. A gravidez não deve ser considerada contraindicação para o uso de oseltamivir ou zanamivir.
A duração do tratamento com os antivirais é de 5 dias, podendo este ser estendido no caso de pacientes hospitalizados em estado grave ou imunossuprimidos. A dosagem de antiviral é baseada na faixa etária:
Aspectos clínicos
Influenza sazonal
Clinicamente, a doença inicia-se com a instalação abrupta de febre alta, em geral acima de 38°C, seguida de mialgia, dor de garganta, prostração, cefaleia e tosse seca. A febre é, sem dúvida, o sintoma mais importante e perdura em torno de 3 dias. Os sintomas sistêmicos são muito intensos nos primeiros dias da doença. Com a sua progressão, os sintomas respiratórios tornam-se mais evidentes e mantêm-se em geral por 3 a 4 dias, após o desaparecimento da febre. É comum a queixa de garganta seca, rouquidão, tosse seca e queimação retroesternal ao tossir, bem como pele quente e úmida, olhos hiperemiados e lacrimejantes. Há hiperemia das mucosas, com aumento de secreção nasal hialina. O quadro clínico em adultos sadios pode variar de intensidade. Nas crianças, a temperatura pode atingir níveis mais altos, sendo comum o achado de aumento dos linfonodos cervicais. Quadros de bronquite ou bronquiolite, além de sintomas gastrointestinais, também podem fazer parte da apresentação clínica em crianças. Os idosos quase sempre se apresentam febris, às vezes sem outros sintomas, mas em geral a temperatura não atinge níveis tão altos. As situações reconhecidamente de risco incluem doença pulmonar crônica (asma e doença pulmonar obstrutiva crônica – DPOC), cardiopatias (insuficiência cardíaca crônica), doença metabólica crônica (diabetes, por exemplo), imunodeficiência ou imunodepressão, gravidez, doença crônica renal e hemoglobinopatias. As complicações são mais comuns em idosos e indivíduos vulneráveis. As mais frequentes são as pneumonias bacterianas secundárias, sendo geralmente provocadas pelos seguintes agentes: Streptococcus pneumoniae,Staphylococcus ssp. e Haemophillus influenzae.
Uma complicação incomum, e muito grave, é a pneumonia viral primária pelo vírus da influenza. Nos imunocomprometidos, o quadro clínico é geralmente mais arrastado e, muitas vezes, mais grave. Gestantes com quadro de influenza no segundo ou terceiro trimestre da gravidez estão mais propensas à internação hospitalar. Dentre as complicações não pulmonares em crianças, destaca-se a síndrome de Reye, que também está associada aos quadros de varicela. Esta síndrome caracteriza-se por encefalopatia e degeneração gordurosa do fígado, após o uso do ácido acetil salicílico, na vigência de um desses quadros virais. Recomenda-se, portanto, que não sejam utilizados medicamentos do tipo ácido acetil salicílico, em crianças com síndrome gripal ou varicela. Outras complicações incluem miosite, miocardite, pericardite, síndrome do choque tóxico, síndrome de Guillain-Barré e, mais raramente, encefalite e mielite transversa.
Aspectos laboratoriais
No Brasil, a rede de laboratórios de referência para vírus respiratórios é composta de três (03) laboratórios credenciados junto à OMS como centros de referência para influenza (NIC - Nacional Influenza Center), os quais fazem parte da rede global de vigilância da influenza. Entre estes laboratórios há um laboratório de referência nacional, a Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), no Rio de Janeiro, e dois laboratórios de referência regional: o Instituto Adolfo Lutz (IAL), em São Paulo, e o Instituto Evandro Chagas (IEC), em Belém.
Os Laboratórios de Referência para vírus respiratórios são responsáveis por realizar a identificação dos tipos e subtipos de vírus influenza e outros vírus respiratórios em circulação nos diversos estados e estabelecer a sua relação com os padrões regionais e mundiais. Também são responsabilidades dos laboratórios de referência, descrever as características antigênicas e genéticas dos vírus influenza circulantes, monitorar a resistência aos antivirais dos vírus circulantes na comunidade e em meio hospitalar, identificar precocemente novos tipos, subtipos, variantes ou recombinantes de vírus influenza, identificar outros vírus respiratórios associados aos casos analisados no contexto da vigilância da Síndrome Gripal (SG) ou de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG), gerar informações epidemiológicas e filogenéticas das amostras virais circulantes no Brasil e prover isolados virais sazonais representativos para envio ao Centro Colaborador da OMS das Américas para analises genéticas e antigênicas avançadas, com o intuito de fornecer dados que irão subsidiar a recomendação anual da OMS para composição das vacinas contra influenza. As informações sobre Diagnóstico Laboratorial estão disponíveis no Guia de Vigilância Epidemiológica da SVS/MS.
Tratamento
O Protocolo de Tratamento para Síndrome Gripal (SG) e Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) do Ministério da Saúde- MS, atualizado em 2013 junto com as sociedades médicas, indica, além do tratamento sintomático e hidratação, o uso do antiviral a todos os casos de SRAG e SG que tenham fator de risco para complicações, independentemente da situação vacinal. Tal indicação fundamenta-se no benefício que a terapêutica precoce proporciona na redução da duração dos sintomas e, principalmente, na redução da ocorrência de complicações da infecção por este vírus.
Testes laboratoriais indicam que a maioria dos vírus influenza sazonal é susceptível aos inibidores de neuraminidase (fosfato de oseltamivir ou zanamivir), mas resistente a antivirais da família das adamantanas. Assim, amantadina e rimantadina não são recomendadas para o tratamento de infecções por influenza sazonal.
O tratamento com antiviral inibidor de neuraminidase é recomendado o mais precocemente possível para casos prováveis ou confirmados de influenza sazonal com SRAG e SG que tenham fator de risco para complicações, independentemente da situação vacinal, mesmo que transcorrido 48 horas do surgimento dos sintomas.
Gestantes possuem um alto risco de desenvolver complicações por infeção com o vírus influenza. Para gestantes com suspeita ou confirmação de infecção por influenza sazonal é recomendado o tratamento antiviral. A gravidez não deve ser considerada contraindicação para o uso de oseltamivir ou zanamivir.
A duração do tratamento com os antivirais é de 5 dias, podendo este ser estendido no caso de pacientes hospitalizados em estado grave ou imunossuprimidos. A dosagem de antiviral é baseada na faixa etária:
Tratamento - Posologia e Administração
ANTIVIRAL
|
FAIXA ETÁRIA
|
POSOLOGIA
| |
Fosfato de Oseltamivir
(Tamiflu®)
|
Adulto
|
75 mg, VO, 12/12h, 5 dias
| |
Criança maior de 1 ano
de idade
|
< 15 kg
|
30 mg, VO, 12/12h, 5 dias
| |
> 15 kg a 23 kg
|
45 mg, VO, 12/12h, 5 dias
| ||
> 23 kg a 40 kg
|
60 mg, VO, 12/12h, 5 dias
| ||
> 40 kg
|
75 mg, VO, 12/12h, 5 dias
| ||
Criança maior de 1 ano
de idade
|
< 3 meses
|
12 mg, VO, 12/12h, 5 dias
| |
3 a 5 meses
|
20 mg, VO, 12/12h, 5 dias
| ||
6 a 11 meses
|
25 mg, VO, 12/12h, 5 dias
| ||
Zanamivir
(Relenza®)
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Adulto
|
10 mg: duas inalações de 5 mg, 12/12h, 5 dias
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Criança
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> 7 anos
|
10 mg: duas inalações de 5 mg, 12/12h, 5 dias
| |
Fonte: GSK/Roche e CDC
O Zanamivir é contraindicado em menores de cinco anos para tratamento ou para quimioprofilaxia e para todo paciente com doenças básicas das vias
respiratórias (ex.: asma ou doenças pulmonares obstrutivas crônicas) pelo risco de broncoespasmo grave.
respiratórias (ex.: asma ou doenças pulmonares obstrutivas crônicas) pelo risco de broncoespasmo grave.
O Zanamivir não pode ser administrado em paciente em ventilação mecânica porque esta medicação pode obstruir os circuitos do ventilador.
O Ministério da Saúde considera fatores de risco para complicação, com indicação de tratamento:
- Grávidas em qualquer idade gestacional;
- Puérperas até duas semanas após o parto (incluindo as que tiveram aborto ou perda fetal);
- Adultos ≥ 60 anos;
- Crianças < 2 anos;
- População indígena;
- Pneumopatias (incluindo asma); Cardiovasculopatias (excluindo hipertensão arterial sistêmica); Nefropatias; Hepatopatias;
- Doenças hematológicas (incluindo anemia falciforme);
- Distúrbios metabólicos (incluindo diabetes mellitus descompensado);
- Transtornos neurológicos que podem comprometer a função respiratória ou aumentar o risco de aspiração
- (disfunção cognitiva, lesões medulares, epilepsia, paralisia cerebral, Síndrome de Down, atraso de desenvolvimento, AVC ou doenças neuromusculares);
- Imunossupressão (incluindo medicamentosa ou pelo vírus da imunodeficiência humana);
- Obesidade (Índice de Massa Corporal – IMC ≥ 40 em adultos);
- Indivíduos menores de 19 anos de idade em uso prolongado com ácido acetilsalicílico (risco de Síndrome de Reye).
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